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comment être mieux remboursé lors de dépassements d’honoraires chirurgicaux , comprendre …
La plupart de vos contrats complementaire sante sont devenus responsables
Le 1er avril 2015, le décret instituant la réforme des contrats responsables entre en vigueur.
les contrats de complémentaire santé devront respecter un nouveau « cahier des charges » pour conserver le « label » contrat responsable et solidaire. Par ce décret du 18 novembre 2014, le gouvernement vise à garantir aux assurés un meilleur remboursement des dépenses de santé – notamment en optique – et à limiter les dépassements d’honoraires des médecins.
les complémentaires santé sont obligées de s’inscrire dans le cadre réglementé de ces contrats dits « solidaires et responsables », si elles veulent conserver l’avantage fiscal accordé aux mutuelles sur ces contrats (contribution réduite à 7% du montant des cotisations, contre 14% pour les contrats non responsables).
Introduction de nouveaux plafonds de remboursement :
- Remboursement intégral du ticket modérateur. les complémentaires santé devront impérativement rembourser l’intégralité du ticket modérateur correspondant à chaque acte médical (c’est-à-dire la différence entre la base de remboursement de la Sécurité sociale, et le remboursement qu’elle effectue), sauf pour les frais de cure thermale et les médicaments dont le service médical rendu a été classé faible ou modéré.
Dans le cadre des contrats responsables, les complémentaires santé s’engagent à ne pas rembourser la participation forfaitaire de 1€. cette somme doit être déduite du montant du ticket modérateur que rembourse votre mutuelle.
- Forfait journalier hospitalier : sa prise en charge ne sera plus limitée à un certain nombre de jours (variable aujourd’hui selon les assureurs). Désormais elle sera illimitée, et devra couvrir l’ensemble de la période d’hospitalisation.
- Pour les produits d’optique, un plafond de prise en charge est fixé : entre 470 et 850 euros pour les lunettes, selon la complexité des verres, dont 150 euros maximum pour les montures en contrat individuel, et 100 euros maximum dans les contrats collectifs. Le texte fixe aussi des minima de prise en charge de ces équipements : entre 50 et 200 euros.
ce remboursement est limité à un équipement (deux verres et une monture) tous les deux ans. ( réduit à un an pour les mineurs, et pour ceux dont l’évolution de la vue justifie le renouvellement d’équipement)
- Dépassements d’honoraires pratiqués par les médecins qui n’adhérent pas au dispositif du « Contrat d’accès aux soins » (CAS) : leur prise en charge par les mutuelles sera limitée à 125% du tarif de la Sécurité sociale pour 2015 et 2016. il sera abaissé à 100% en 2017.
Pour les consultations de médecins adhérents au CAS, les remboursements ne seront pas soumis à une obligation de plafonnement.
Entré en vigueur en décembre 2013, le CAS permet aux médecins du secteur 2 (c’est-à-dire en honoraires libres) de bénéficier d’un allègement de charges sociales, en contrepartie de leur engagement à limiter leurs dépassements d’honoraires.
les objectifs semblent aller dans le sens d’un meilleur remboursement pour les assurés, on peut craindre que ce soit exactement l’inverse qui se passe.
Notamment parce qu’on peut penser qu’une part importante des praticiens refusera de limiter ses dépassements d’honoraires, et donc sa rémunération. Dès lors, si l’assuré n’a pas la possibilité de consulter un autre médecin adhérent au contrat d’accès aux soins, il devra subir un reste à charge plus important, du fait d’un remboursement plafonné par sa mutuelle.
